委　　　任　　　状

（あて先）
四日市市固定資産評価審査委員会

　私は、地方税法第432条第2項において準用する行政不服審査法第12条の規定に基づき、次の者を代理人と定め、下記事項を委任します。

			　住所又は
			　居　　所 						　　
代理人	　
			　氏　　名 						　　

			　電話番号 						　　

記

　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　　年度　固定資産評価審査申出に関する一切の権限。

　　　　年　　月　　日

住所又は
　居　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
審査申出人
　　　氏名又は
　　　名　　称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　　　　　　　　　　　　電話番号