第４号様式（第５条関係）
公衆浴場営業分割承継届出書

年　　　月　　　日
四日市市保健所長　

届出者
事務所所在地  〒　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　 
 名称 

                       代表者氏名  　　　　　　　　　　　　　　

TEL

　　公衆浴場の営業者の地位を分割により承継しましたから、公衆浴場法第２条の２第２項の規定により届け出ます。
記
　１　公衆浴場の名称及び所在地

　２　分割前の法人の名称、事務所所在地及び代表者の氏名

　３　分割の年月日

添付書類
分割により浴場業を承継する法人の定款又は寄附行為の写し