第３号様式（第４条関係）
公衆浴場営業合併承継届出書

年　　　月　　　日
四日市市保健所長　

届出者
事務所所在地　〒　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　

 名称

                       代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

TEL                              

　　公衆浴場の営業者の地位を合併により承継しましたから、公衆浴場法第２条の２第２項の規定により届け出ます。
記
　１　公衆浴場の名称及び所在地

　２　合併により消滅した法人の名称、事務所所在地及び代表者の氏名

　３　合併の年月日

添付書類
合併後存続する法人又は合併により設立される法人の定款又は寄附行為の写し