第７号様式（第６条関係）
公衆浴場営業廃止届出書

年　　　月　　　日
四日市市保健所長　

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（法人にあっては所在地）
〒　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                      氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　
TEL
　　　　　　　　　　　　　　

　

公衆浴場営業を廃止しましたから、公衆浴場法施行規則第４条の規定により届け出ます。
記
１　公衆浴場の名称及び所在地

２　公衆浴場の種類

３　廃止の理由

４　廃止年月日

添付文書
　公衆浴場営業許可証