第６号様式（第６条関係）
公衆浴場営業停止届出書

年　　　月　　　日
四日市市保健所長　

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（法人にあっては所在地）
〒　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                      氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　
TEL

　　公衆浴場営業の全部（一部）を停止しましたから、公衆浴場法施行規則第４条の規定により届け出ます。
記
１　公衆浴場の名称及び所在地

２　公衆浴場の種類

３　停止の理由

４　停止期間