第５号様式（第６条関係）

公衆浴場営業許可申請書（承継届出書）記載事項変更届出書
年　　月　　日　　
　　　四日市市保健所長
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（法人にあっては所在地）
〒　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                            氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　
TEL

　　次のとおり変更しましたから、公衆浴場法施行規則第４条の規定により届け出ます。
記
　１　公衆浴場の名称及び所在地
　２　公衆浴場の種類
　３　変更事項
変更前		
変更後		
　４　変更の年月日
添付書類
施設変更の届出にあっては、変更前及び変更後の公衆浴場の給水・給湯系統図、循環ろ過装置のある場合は循環ろ過系統図、構造設備の仕様書及び平面図