第１号様式（第２条関係）
公衆浴場営業許可申請書
年　　　月　　　日
四日市市保健所長

申請者
住所（法人にあっては所在地）
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
　　　 生年月日

TEL
FAX
Email

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

公衆浴場法第２条第１項の規定に基づき下記の通り申請します。

１．公衆浴場の名称：

２．公衆浴場の所在地：

３．公衆浴場の種類：

４．構造設備の概要：別表のとおり

添付書類
１．法人にあっては、定款又は寄附行為の写し
２．温泉の含有物質又は医薬品等を原料とした薬湯を使用する公衆浴場にあっては、その物質又は医薬品等の名称、成分、用法、用量及び効能を記載した書類
３．公衆浴場の給水・給湯系統図、循環ろ過装置のある場合は循環ろ過系統図、構造設備の仕様書及び平面図
４．普通公衆浴場にあっては、当該普通公衆浴場を中心とした半径２８０メートルの地域内の見取図
５．水道水以外の水を使用する場合にあっては、水質検査成績書の写し

　別表
構造設備の概要
敷地面積	㎡	建築面積	㎡	建築様式
（構造）		
換気及び採光又は照明の状況		
使用水の種類	浴槽水	水道水　・　井戸水　・　温泉水　・　その他	
	上がり用湯水	水道水　・　井戸水　・　その他	
	飲用水	水道水　・　井戸水　・　その他	
構造設備の状況	男女の区別		
	脱衣室の床面積	男	㎡　　　	
		女	㎡　　　	
	洗い場の床面積	男	㎡　　　	
		女	㎡　　　	
	浴槽の有効面積	男	㎡　　　	
		女	㎡　　　	
	飲料水を供給する設備	男	箇所	
		女	箇所	
	浴室の床面の傾斜及び材料	　　　　　　／100	
	浴室の床面、内壁及び浴槽の耐水性		
	給湯栓及び給水栓	男	箇所	
		女	箇所	
	浴槽の側壁の高さ		
	便所	男	箇所	流水式　手洗設備	有　・　無	
		女	箇所			
サウナ室又はサウナ設備	種類	サウナ　・　岩盤浴　・　その他（　　　　）（　　　　　）	
	男女の区別		
	床面、内壁及び天井の耐熱性		
	床面の傾斜	　　　　　／100	
	蒸気又は熱気に対する安全措置	有　・　無	
	給気口及び排気口	有　・　無	
	温度調節設備	有　・　無	
	室内を容易に見通すことができる窓	有　・　無	
	温度計及び非常用ブザーその他の通報装置	有　・　無