第１２号様式（第９条関係）
児童通所給付費支給変更申請書兼
利用者負担額減額・免除等変更申請書

四日市市長
次のとおり申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　　　　　年　　月　　日
申請者	フリガナ		生年月日	　　　年　　月　　日	
	氏名	
(個人番号　　　　　　　　　)　　　　　　　　　　　　　			
	居住地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
フリガナ		生年月日	　　　年　　月　　日	
支給申請に係る児童氏名	
(個人番号　　　　　　　　　)			
		続柄		
身体障害者手帳番号		療育手帳番号		精神障害者保健
福祉手帳番号		疾病名		
被保険者証の記号及び番号(※)		保険者名及び番号(※)		
※「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、医療型児童発達支援を申請する場合記入すること。	
サービス利用の状況	　障害福祉関係サービス	利用中のサービスの種類と内容等

変更の理由		
変更を申請する支援	支援の種類	申請に係る具体的内容	
	□児童発達支援		
	□医療型児童発達支援		
	□放課後等デイサービス		
	□居宅訪問型児童発達支援		
	□保育所等訪問支援		

主治医（※）	主治医の氏名		医療機関名		
	所在地	〒

電話番号	
	
申請する減免の種類　	□　Ⅰ　負担上限月額に関する認定
下記の区分の適用を申請します。
　　　　（あてはまるものに○をつける。いずれにも当てはまらない場合は空欄とすること。）
１．生活保護受給世帯
２．市町村民税非課税世帯に属する者
３．市町村民税課税世帯（所得割28万円未満）に属する者
	
	□	Ⅱ　多子軽減措置に関する認定
下記の区分の適用を申請します。
　　　　（あてはまるものに○をつける。）
１．第２子に該当する者
２．第３子以降に該当する者
※　在園証明等が必要となります。
	
	□　Ⅲ  生活保護への移行予防措置（自己負担減免措置、補足給付の特例措置）に関する認定
生活保護への移行予防措置（□自己負担減免措置　□補足給付の特例措置）を申請します。
　　　　※　福祉事務所が発行する境界層対象者証明書が必要となります。
	
いずれも、事実関係を確認できる書類を添付して申請すること。
申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　	申請者との関係		
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号