第４-２号様式

小規模水道布設工事確認事項変更届
年　　月　　日　　
　　　四日市市長　あて
住　所（所在地）　　　　　　　　　　　
氏　名（名称及び代表者の氏名）　　　　
　　次のとおり変更しましたので、三重県小規模水道条例施行規則第４条の規定により届け出ます。
区分 
 事項	変更前	変更後	
水道事務所の所在地			
設置者の住所
（所　　　 在　　　 地）			
設置者の氏名
（名称及び代表者の氏名）			
供給対象人員			
供給地域			
水道施設の名称			
変更年月日	　　　　　　年　　月　　日	
確認の年月日及び番号	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
変更の理由