第11号様式（第４条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

公園施設管理許可変更申請書・使用料減免申請書

　　　四日市市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

（電話　　　　　　　　　　　　　）

公園施設管理許可事項の変更を行いたいので、次のとおり申請します。

記

　１．許可を受けた
年月日及び番号　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　　号

　２．許可を受けた事項

　３．変更しようとする事項

　４．変更の理由

　５．添付書類
　　　　　　　　　ア　位置図　　イ　平面図　　ウ　構造図　　エ　現況写真

　併せて、この申請に係る使用料の減免を申請（　する　・　しない　）
１. 天災事変その他不可抗力により、公園又は有料施設の使用ができなくなったとき。	
２. 国又は地方公共団体が公益上使用するとき。	
３. 公園の維持、管理に係る活動を行う自治会、子供会、婦人会、老人会その他公園愛護団体が公園を使用するとき。	
４. その他市長が特に必要があると認めたとき。	
　・添付資料…　事業計画書　・　副申書　・　その他根拠となる資料