年　　月　　日　

公園緑地加工許可申請書

　　　四日市市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　

　　　　下記のとおり公園緑地を加工したく申請します。

記

　１．加工の場所　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　公園）　

　２．加工の目的　　　

　３．工事の期間　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　４．加工の面積　　　

　　５．添付書類
　　　　　　　　　　　　位置図　平面図　構造図　断面図　求積図　写真

本工事終了後は、公園に設けた物件は市に移管いたします。

地元協議報告書

この申請について、下記のとおり地元と協議しましたので報告します。 

１．協議の相手方、場所及び日時

 （1）相手方

 （2）場 所

 （3）日 時　　　　　　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分

２．協議内容

 上記の内容に相違ありません。

地元協議者　　自治会長　　　　　　　　　　　　　　　　

申　請　者　　氏名