第１号様式（第２条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

公園施設設置許可申請書・使用料減免申請書

　　　四日市市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

（電話　　　　　　　　　　　　　　）

　　公園施設の設置を行いたいので、次のとおり申請します。

記

　１．公園の名称

　２．設置の場所　　　　　　　四日市市

　３．設置の目的、内容

　４．設置の期間　　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで

　５．施設の種類、構造

　６．施設の管理方法

　７．工事の実施方法

　８．工事着手及び完了の期間　　　　　許可の日から　　　　　日間

　９．公園の復旧方法

　10．添付書類
　　　　　　　　　ア 位置図　　　イ 平面図　　　ウ 構造図　　　エ 現況写真

　併せて、この申請に係る使用料の減免を申請（　する　・　しない　）
１. 天災事変その他不可抗力により、公園又は有料施設の使用ができなくなったとき。	
２. 国又は地方公共団体が公益上使用するとき。	
３. 公園の維持、管理に係る活動を行う自治会、子供会、婦人会、老人会その他公園愛護団体が公園を使用するとき。	
４. その他市長が特に必要があると認めたとき。	
　・添付資料…　事業計画書　・　副申書　・　その他根拠となる資料