第４号様式（第９条関係）
取りやめ届
　　年　月　日
四日市市長
届出者（認定計画実施者）
住　所
氏　名

下記の認定長期優良住宅建築等計画等に基づく住宅の建築又は維持保全を取りやめたいので、四日市市長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第９条の規定に基づき届け出ます。

記

１　認定長期優良住宅建築等計画等の認定番号
第　　　　　　　号
２　認定長期優良住宅建築等計画等の認定年月日
　　　　年   月   日
３　認定に係る住宅の位置
四日市市
４　確認の特例の有無
長期優良住宅の普及の促進に関する法律第６条第２項の規定による申出の有無　有・無
（確認年月日・番号　　　　　年　 月　 日　第　　　号）
５　住宅の建築又は維持保全を取りやめる理由

※ 受付欄	

（注意）
１　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
２　※欄は記入しないでください。